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Le prestazioni dell'assicurazione sanitaria possono anche essere trasmesse attraverso il silenzio


Kassel (jur). Se il registratore di cassa non risponde entro tre settimane, la domanda è considerata "approvata fittizia", ​​giudicata martedì 8 marzo 2016 dal Tribunale sociale federale (BSG) di Kassel (numero di fascicolo: B 1 KR 25/15 R). L'unico requisito è che la prestazione richiesta rientri nell'ambito di applicazione dell'assicurazione sanitaria obbligatoria e che la persona assicurata possa assumere il consenso del proprio assicuratore sanitario.

In particolare, la compagnia di assicurazione sanitaria dei minatori era obbligata a pagare all'assicurato 24 sedute di psicoterapia basate sulla psicologia del profondo. Il trentunenne aveva fatto richiesta di prestazioni su consiglio del suo terapista a seguito di una terapia a breve termine assunta dal fondo di assicurazione sanitaria. I minatori avevano ottenuto un rapporto MDK, ma non ne avevano informato il richiedente. Il rifiuto arrivò solo dopo quasi sei settimane.

Nel frattempo, l'uomo aveva iniziato la terapia con 24 sedute, ma per suo conto. Ha ora richiesto un rimborso alla compagnia di assicurazione sanitaria per un importo di 2.200 euro.

Secondo la legge, le compagnie di assicurazione sanitaria devono decidere su una domanda di prestazioni "rapidamente, al più tardi entro tre settimane". Se è richiesto un parere del Servizio medico dei fondi di assicurazione malattia (MDK), il fondo di assicurazione sanitaria deve informare il richiedente di ciò e la scadenza è prorogata a cinque settimane. Ci sono termini più lunghi per i trattamenti dentali. Se il fondo non è in grado di rispettare tali termini, deve anche informare l'assicurato. "Se non viene fornita alcuna motivazione, si ritiene che il beneficio sia stato approvato dopo la scadenza", afferma letteralmente nel codice di sicurezza sociale.

Tuttavia, i minatori hanno affermato che le scadenze non dovrebbero comportare per gli assicurati che beneficiano di prestazioni a cui non hanno diritto. Altrimenti, l'abuso è "aperto la porta". Dopotutto, le compagnie di assicurazione sanitaria si impegnano per la redditività.

Il BSG non ha accettato questo argomento. L'obiettivo del legislatore era fornire assistenza tempestiva. I minatori non hanno risposto all'assicurato per più di tre settimane. Pertanto, la domanda di prestazioni è considerata "fittiziamente approvata".

L'altro vale solo per le domande che sono ovviamente al di fuori dell'obbligo dell'assicuratore di pagare le prestazioni. Qui, tuttavia, la persona assicurata avrebbe potuto assumere l'approvazione perché anche il suo terapista aveva approvato la terapia. Quindi i minatori dovevano pagare i costi per le ore di terapia che si erano procurati da soli, secondo la BSG. (mwo / fle)

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